Лейкоплакия шейки матки – скрытая угроза или ложная тревога?

Давайте разберем, почему терминология вокруг лейкоплакии так запутана, как правильно формулировать диагнозы на разных этапах и какая тактика обследований и лечения является единственно верной с точки зрения доказательной медицины [1, 2].

Лейкоплакия шейки матки что это – болезнь или симптом?

В медицинском сообществе до сих пор существует колоссальная путаница, вызванная столкновением клинического (визуального) и морфологического (гистологического) подходов [2, 3]:

Что видит клиницист? Слово «лейкоплакия» дословно переводится как «белая бляшка». Для гинеколога на приеме это визуальный феномен, который он видит своими глазами. Дословно: “Вижу белое (белесое) пятно на шейке матки.

Что видит патоморфолог? Под микроскопом гистолог не видит никакого белого пятна – он видит то из чего оно состоит изнутри. Прежде всего пласты плоских, сухих, склеенных между собой чешуек (клеток) – кератоз или гиперкератозом [4].

Суть процесса: Шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием, который в норме является неороговевающим. Под воздействием триггеров:

• Вируса папилломы человека. Главный катализатор. Типы высокого онкогенного риска (16, 18 типа и другие) встраиваются в клетки и нарушают их нормальное созревание.
• Хронического воспаления. Затяжные цервициты и вагиниты – то самое постоянное раздражение, на которое ткань отвечает ороговением (броней).
• Гормональный дисбаланс. Нарушенное соотношение эстрогенов и прогестерона меняет созревание эпителия. Поэтому лейкоплакию нередко находят при сбоях цикла и в перименопаузе.
• Травмы шейки. Роды с разрывами, аборты, диагностические вмешательства.
• Агрессивное лечение в прошлом. Парадокс, но избыточное прижигание «эрозии» в молодости само становится причиной ороговения.

Клетки эпителия шейки матки начинают вести себя неправильно, защищаясь – они усиленно вырабатывают жесткий белок кератин. В результате шейка покрывается плотной ороговевшей коркой, видимой врачом как белое пятно – лейкоплакия.

В действующей международной классификации кольпоскопии (IFCPC) термин «лейкоплакия» официально заменен на Кератоз (Keratosis) и перенесен в категорию неспецифических аномальных признаков. В МКБ-11 изолированный код лейкоплакии шейки матки удален. Теперь доброкачественное ороговение шейки матки шифруется в общем пограничном блоке изменений низкой степени (GA15.7), заставляя врача искать первопричину процесса.

Этот ороговевший «панцирь» лишь “верхушка айсберга”, под которой может скрываться как безобидное состояние, так и серьезный предраковый процесс.

Главная задача гинеколога – не просто зафиксировать это белое пятно, а провести дифференциальную диагностику и докопаться до первопричины.

Чем опасна лейкоплакия шейки матки или трудности дифференциальной диагностики

1. Врач должен помнить, что феномен «белого пятна» не уникален для ВПЧ-инфекции. В рамках дифференциальной диагностики клиницисту необходимо исключать:
• Истинный кандидозный цервицит (микотические налеты могут плотно фиксироваться к эпителию);
• Проявления системного красного плоского лишая слизистых оболочек [5];
• Химические микроожоги слизистой (после некорректного применения свечей или спринцеваний);
• Редкие казуистические патологии, такие как себорейный кератоз (Seborrheic Keratosis-like lesions) шейки матки [6].

Все эти состояния клинически маскируются под лейкоплакию, что еще раз подтверждает – ставить точку в диагнозе без гистологи недопустимо

2. Эффект «бронежилета», или почему цитология и ВПЧ тест могут быть неэффективны при лейкоплакии шейки?

Главное коварство лейкоплакии (кератоза, гиперкератоза) заключается в том, что ороговевшие клетки формируют эффект экрана [1].

Лейкоплакия шейки матки и ВПЧ тест. Стоит ли успокоиться если ВПЧ отрицательный?

При лейкоплакии ВПЧ-тест выполняет не диагностическую, а прогностическую роль. Отрицательный тест на ВПЧ не отменяет биопсию, но именно статус ВПЧ определяет, что делать с доброкачественной бляшкой в дальнейшем, после получения результатов гистологии [1, 2, 7,8].

Не ориентируйтесь на опыт западных стран (например, гайдлайны ASCCP в США) действительно рекомендуют «слепой» скрининг (ПАП тест, и ВПЧ), но только для бессимптомных женщин. В их руководствах четко прописано- при наличии макроскопически видимого аномального очага (лейкоплакии по старому – кератоза по МКБ 11) алгоритмы скрининга отменяются, пациентка подлежит немедленной кольпоскопии и биопсии.

При этом обычный качественный ПЦР-тест («обнаружено/нет») неинформативен. Врач должен использовать количественные экспертные форматы:

1. Digene-тест (метод гибридного захвата): Клинически значимым порогом считается 1 RLU. Показатели выше этого уровня говорят о высокой агрессии вируса.
2. Количественный ПЦР в реальном времени с генотипированием (тесты линейки «Квант»): Позволяет оценить вирусную нагрузку в логарифмах. Концентрация более 5 Lg считается критически высокой и свидетельствует об активном размножении вируса под ороговевшим слоем [7,8].

Мы не имеем права слепо верить хорошим результатам цитологических мазков, если перед нашими глазами находится плотное белое пятно. Визуальный кератоз – это прямое показание к пробиванию этой «брони» с помощью прицельной биопсии. Только гистологический ответ в тандеме с количественной вирусной нагрузкой ВПЧ защитит врача от диагностической ошибки, а пациентку – от пропущенного онкопроцесса [1, 2, 7, 8].

Лейкоплакия шейки матки что делать?

Если во время осмотра гинеколог сказал, что у вас на шейке матки есть лейкоплакия (или кератоз), главное – не паниковать. Это еще не рак, а доброкачественное изменение ткани. Однако это состояние требует правильного подхода и дисциплины.

Вот 5 главных фактов, которые помогут вам сориентироваться и понять что делать:

1. Что это такое? В норме слизистая оболочка шейки матки нежная и влажная. Под влиянием раздражителей (давнего воспаления, микротравм в родах или вируса ВПЧ) ткань начинает защищаться и покрывается плотной, жесткой «корочкой». Врач видит её на осмотре как четкое белое пятнышко.
2. Почему нельзя верить простому мазку на цитологию при лейкоплакии? Это самая частая ловушка. Плотная белая корочка работает как бронежилет или закрытая дверь. Когда врач берет обычный мазок щеткой, она просто скользит по поверхности и собирает верхние, уже мертвые чешуйки. Мазок может прийти идеальным, но он «ослеплен» этой корочкой и не видит, что происходит под ней, на самом дне.
3. Зачем делать биопсию при хорошей цитологии и ВПЧ? Биопсия (взятие крошечного кусочка ткани у основания пятна) – это единственный способ заглянуть за эту «закрытую дверь». Врачу необходимо убедиться, что под безобидным белым налетом не прячутся измененные вирусом клетки (дисплазия) . Процедура проводится амбулаторно, современным радиоволновым методом, это быстро и практически безболезненно.
4. Какую роль играет анализ на ВПЧ? Доктор обязательно назначит вам не просто обычный тест на вирус папилломы человека, а количественный анализ (например, Digene-тест или тест системы Квант). Он нужен не для диагноза, а чтобы понять тактику лечения. Если биопсия хорошая, а вируса ВПЧ нет или его очень мало – лейкоплакия можно просто наблюдать. Если же нагрузка ВПЧ вирусом высокая – зону лейкоплакии (гиперкератоза) необходимо удалить (лазером или радиоволной), чтобы лишить вирус плацдарма и вернуть шейке матки здоровье.
5. Лейкоплакией можно заразиться? Нет. Заразиться можно вирусом (ВПЧ), который её провоцирует. Но само огрубение ткани и появление белого пятна – это индивидуальная оборонительная реакция именно вашего организма.